Imprime y rellena el siguiente formulario, y enviánoslo a la siguiente dirección:

Grup Filatèlic i del Col·leccionisme de Palma de Mallorca
Apdo. Correos 5053
07080 Palma de Mallorca (España)

Para cualquier consulta, contacta con nosotros por e-mail: president@grup-palma.org

Marca con una X lo que corresponda:
__ Quiero hacerme socio del Grup Filatèlic i del Col·leccionisme de Palma de Mallorca.
__ Quiero suscribirme a Col·lecciomania (sólo personas de fuera de Mallorca).

Nombre y apellidos: _______________________________________  Fecha nacimiento: ___/___/___
Dirección: _____________________________________________________  C.P.: ______________

Población: _____________________________________  Provincia: _________________________

D.N.I.: __________________  Teléfono: ___________________  E-mail: _______________________

Colecciones: ______________________________________________________________________

Hago efectiva la cantidad de __________ € mediante la siguiente forma de pago (marca la que corresponda):

__ Giro postal a la dirección arriba indicada.
__ Cheque o talón a nombre del Grup Filatèlic i del Col·leccionisme de Palma de Mallorca.

__ Ingreso o transferencia, cuyos datos son los siguientes: 0182-4903-22-0011501835 (BBVA)

__ Domiciliación bancaria. Si este es tu forma de pago elegida, por favor rellena los datos siguientes.

Tu pertenencia al club será efectiva el día en que recibamos tu cuota.

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DOMICILIACION BANCARIA

Sr. Director del Banco: __________________________________________ Agencia nº.: _________
Domicilio: ________________________________________________________ C.P.: ___________

Población: _______________________________________ Provincia: ________________________

Ruego a vd. que, hasta nueva orden, se sirva cargar en mi cuenta corriente / libreta de ahorros nº:

Mi cuenta corriente nº. __________________                     Mi libreta de ahorros nº. ________________

los recibos enviados por el Grup Filatèlic i del Col·leccionisme de Palma de Mallorca, como pago a mis cuotas de Socio.

CODIGO CUENTA CLIENTE (CCC):

ENTIDAD: _______ SUCURSAL: _______ D.C.: ___
NUMERO DE CUENTA: ______________________

Firma del titular de la cuenta: ____________________

Nombre del titular de la cta. (sólo si es diferente del suscriptor / socio):__________________________
Nombre del suscriptor / socio: ________________________________________________________